20180903/ Javier Calvelo - adhocFOTOS/ URUGUAY/ MONTEVIDEO/ Acto de toma de posesión de cargos de las directoras del Centro Hospitalario Pereira Rossell. Con la presencia de las autoridades de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE), en el hall del Centro Hospitalario Pereira Rossell se realizo el acto de toma de posesión de cargos de las directoras de ese hospital. En la foto: Sector de farmacia del Centro Hospitalario Pereira Rossell. Foto: Javier Calvelo / adhocFOTOS

por Fernando Mut

"Nunca había visto a una violinista de música clásica tan atractiva; normalmente son todas refugiadas húngaras" (Woody Allen en "Recuerdos", 1980).

 

Los trabajos pioneros sobre la vitamina D se inician con el médico británico Edward Mellanby entre 1918 y 1920, quien identifica un factor deficitario como causa del raquitismo infantil (debilidad de los huesos con deformación del esqueleto y retraso en el crecimiento).

 

De ahí en más, aparte de su extensamente estudiada influencia clave sobre el metabolismo del calcio y su papel en el raquitismo, la osteomalacia y la osteoporosis (pérdida de calcio en los huesos), se han observado efectos positivos de la vitamina D en la prevención o atenuación de enfermedades como la artritis reumatoidea, la esclerosis múltiple, la diabetes tipo 1 y 2, la enfermedad inflamatoria intestinal, algunos trastornos cardiovasculares, ciertos tipos de cáncer e incluso la demencia.

 

Es sabido que su déficit se asocia a mayor gravedad del cuadro clínico durante cualquier infección respiratoria, debido a su importante papel modulador sobre el sistema inmunitario, que progresivamente se ha ido descifrando. Varios estudios observacionales y ensayos clínicos, por ejemplo, demuestran que la suplementación con vitamina D disminuye el riesgo asociado a la influenza y otras virosis, ya sea por inducir la producción de péptidos antimicrobianos (efectores clave en la inmunidad innata) que reducen la replicación viral, o por aplacar la liberación de citoquinas, moléculas responsables de la respuesta inflamatoria exagerada capaz de dañar severamente los tejidos de varios órganos vitales.

 

Fisiológicamente hablando, la vitamina D no es una vitamina (amina vital), sino una hormona. La piel es la principal fuente de vitamina D, ya que más del 95% proviene de la síntesis cutánea durante la exposición a la luz solar, para luego ser transformada por el hígado y el riñón a la versión química utilizable. Un adulto joven normal de piel blanca produce 1 ng (milmillonésima parte de un gramo) de vitamina D​ por cm² de piel si se expone diariamente al sol durante varios minutos, pero esta cifra es considerablemente menor en ancianos y en personas con piel oscura. La prevalencia de hipovitaminosis D es significativamente mayor en áreas más alejadas de la zona ecuatorial, en afrodescendientes o sudasiáticos habitando esas regiones y en los ancianos, particularmente si se encuentran institucionalizados. Se ha demostrado que el aporte de alimentos ricos en vitamina D (en especial, el aceite de pescado) suele ser insuficiente como vía exclusiva para alcanzar niveles adecuados y que la obesidad se asocia en general a un déficit relativo importante, debido a su retención en el tejido adiposo que limita su disponibilidad en el organismo.

 

Si aceptamos la hipótesis más difundida en cuanto a que la raza humana tal como la conocemos tiene sus raíces en el continente africano (aunque descubrimientos antropológicos más recientes apuntan a un posible origen multicéntrico), la piel "fundacional" - por así decirlo - sería de color oscuro, aunque quizás cubierta por una espesa capa pilífera. La ventaja protectora del pigmento cutáneo en latitudes ecuatoriales y sus cercanías es obvia, más aun considerando que la vida a la intemperie era la regla por aquellas épocas.

 

Con las migraciones hacia el Norte en busca de mejores condiciones de subsistencia u otras posibles motivaciones, la pigmentación fue desapareciendo y parece haber consenso científico en que la causa de ello fue la necesidad de aumentar la eficiencia productiva de vitamina D, en ausencia de otro beneficio concreto hasta ahora conocido.

 

Como todo acontecimiento evolutivo (y procurando no caer en un excesivo simplismo darwinista), esto por cierto no ocurrió con un "propósito" deliberado sino porque las mutaciones espontáneas (o quizás por la mezcla con migrantes de otros orígenes, con piel menos pigmentada) fueron confiriendo a los humanos de piel clara mayores probabilidades de sobrevivir en el nuevo escenario, y así prevalecieron en esas latitudes. Curiosamente, el aclaramiento de la piel se fue acompañando por una progresiva tolerancia a la lactosa (azúcar contenida en la leche y sus derivados) mediante la aparición de la enzima que permite digerirla, ya que el hombre primitivo carecía genéticamente de ella al no ser los lácteos parte de la dieta cotidiana, pues el calcio tan preciado provenía de otras fuentes. Entonces, la salud del esqueleto y de otros sistemas vitales comenzaba a asegurarse mediante la cría de ganado que proporcionaba fácilmente ese alimento y con la mayor disponibilidad de vitamina D - de síntesis cutánea - que favorece su absorción. O sea que, según el estado actual de la evidencia antropológica, la vitamina D fue nada menos que el principal determinante de una característica racial que tanta influencia tuvo (y sigue teniendo) a lo largo de la historia humana y que ahora nos ocupa por sus implicancias biológicas.​ ​ ​ ​

 

En la era moderna, los cambios culturales y las modificaciones en los hábitos de vida llevaron a un desplome progresivo de la producción de esta hormona, con una explosión de casos de raquitismo en Gran Bretaña a partir del siglo XIX (de hecho, se le conocía como la "enfermedad inglesa", pero solo porque esa potencia isleña prácticamente monopolizaba la información científica de la época).

 

Entre 1930 y 1950, la adición de vitamina D a los alimentos (por ejemplo, la llamada "leche fortificada") pasó a ser una política habitual y la hipovitaminosis D disminuyó su prevalencia, al menos en los países de ingresos medios y medio-altos que habían tomado esa iniciativa. Sin embargo, a partir de 1950 dicha práctica fue desestimulada y en muchos lugares desapareció o fue sustituida por una suplementación mínima de efecto puramente comercial, debido a que la dosificación incontrolada había dado lugar a casos de hipercalcemia (excesivo calcio en la sangre) con efectos indeseados y en consecuencia, el problema se reinstaló. Las constantes recomendaciones de evitar la exposición al sol para la prevención de enfermedades de la piel y la popularización de cremas y lociones que contienen bloqueadores de UVB (que impiden hasta un 90% la síntesis cutánea), exacerbaron la situación y hoy se asiste a una verdadera pandemia global de hipovitaminosis D. En efecto, se estima que actualmente al menos el 40% de la población mundial (equivalente a unos 2.400 millones de personas) es insuficiente en vitamina D. Dado que el rango de "normalidad" se encuentra actualmente en revisión por parte de varias sociedades científicas, esta cifra podría ser incluso mucho mayor. El déficit es notoriamente más marcado durante los meses de invierno, ya que el organismo no posee un reservorio eficaz al cual recurrir cuando la producción decrece.

 

Nuestra realidad nacional no solamente no escapa a dicha estadística, sino que parece aún peor. Dos estudios realizados en el Uruguay en población adulta, uno en mujeres postmenopáusicas y otro en hombres y mujeres donantes de sangre (considerados saludables), comprobaron déficit de vitamina D en más de 50% de los individuos estudiados. Otra investigación determinó, en una muestra de mujeres embarazadas referidas al Hospital Pereira Rossell, que menos del 5% presentaba niveles considerados "adecuados" de vitamina D. Un estudio reciente en adultos sanos de ambos sexos de Montevideo durante el invierno, registró valores de vitamina D en el rango de "insuficiencia" o "deficiencia" nada menos que en el 89% de ellos. Cabe destacar que los alimentos "enriquecidos" con vitamina D, como es el caso de algunos productos lácteos y cereales disponibles en nuestro país, solamente aportan cantidades en el orden del 10% de los requerimientos diarios.

 

Estudios realizados durante la pandemia de covid-19, principalmente en el Reino Unido y los EE.UU. pero también en varios otros países, han demostrado en forma contundente una mayor prevalencia de cuadros clínicos graves asociados a esta enfermedad entre poblaciones de edad avanzada, con sobrepeso y de piel relativamente oscura. La hipótesis de que esto se debiera a una situación socioeconómica más vulnerable o a un acceso limitado a los servicios de salud, fue rápidamente reconsiderada al comprobarse que la mayoría de estas personas también padecían déficit de vitamina D. Investigaciones posteriores revelaron que entre el 60 y el 80% de pacientes con covid-19 presentan hipovitaminosis D de mayor grado que la población general y más aún, que este déficit incrementa casi cuatro veces el riesgo de muerte comparado con los pacientes que tienen niveles adecuados. Otro aspecto interesante es que notoriamente los hombres suelen evolucionar peor que las mujeres al adquirir la enfermedad, algo que no ha resultado fácil de explicar. Sin embargo, no es menos interesante conocer que si bien la hipovitaminosis D es más frecuente en las mujeres que en los hombres, estos toleran peor el déficit y solo en ellos parece asociarse a una mayor tasa de muerte prematura según las estadísticas sanitarias internacionales.

 

Por tanto, la información acumulada hasta la fecha sugiere la posibilidad de que la pandemia de covid-19 se sostenga en gran parte debido a la infección de personas con niveles bajos de vitamina D y está ampliamente confirmado que las muertes se concentran principalmente en pacientes con esta deficiencia. Aun para los más escépticos o prudentes, la mera posibilidad de que esto sea realmente así, debería llevar urgentemente a la recopilación de más datos epidemiológicos referidos a esta probable relación causa-efecto. Pero incluso sin ellos, la información disponible hasta este mismo momento indica fuertemente que aumentar los niveles de vitamina D en la población muy probablemente ayudaría a reducir las infecciones, la ocupación de unidades de cuidado intensivo y las muertes por covid-19.

 

De los múltiples factores predisponentes a un mayor riesgo de evolución desfavorable con la covid-19, la insuficiencia de vitamina D parece representar, con mucho, el más fácilmente modificable. La evidencia que vincula la deficiencia de vitamina D con la gravedad de la covid-19 es circunstancial pero considerable: vínculos con el origen étnico, la obesidad, la edad y la institucionalización; asociación con la latitud geográfica; resultados de modelos experimentales con gérmenes patógenos respiratorios; estudios de biología básica que muestran la influencia de la vitamina D en el sistema inmunológico incluyendo diversas respuestas anti-virales y antiinflamatorias, entre otros efectos, además de varios estudios clínicos ya completados y otros en curso. Si bien la correlación no necesariamente indica causalidad y pueden existir factores confundentes, parecería obvio que el tema merece profunda atención dado el potencial impacto sanitario en los tiempos que corren.

 

Muchas moléculas bajo forma de vitaminas, minerales, drogas medicamentosas y fármacos milagrosos desfilan con variada suerte por la pasarela del éxito en la lucha contra la covid-19 y pocas de ellas resisten el escrutinio de la evidencia científica. Por lo tanto, los que no somos verdaderos especialistas en el tema debemos sucumbir ante la opinión de colegas más ilustrados.

 

Recientemente,​ un grupo internacional integrado por destacados médicos y otros científicos de renombre ha hecho pública una carta​ dirigida a las autoridades sanitarias y los gobiernos del mundo, resumiendo dicha evidencia y solicitando se tomen acciones inmediatas al respecto. Estos no son los "Médicos por la Verdad" ni otro de los tantos grupos negacionistas o adictos a las teorías conspirativas, ni​ lobbyistas​ o​ antilobbyistasde la industria farmacéutica, sino profesionales serios, independientes y reconocidos.

 

El gobierno del Reino Unido a través de su Servicio Nacional de Salud (NHS) ha decidido distribuir en forma gratuita suplementos de vitamina D entre las poblaciones consideradas más vulnerables a la covid-19, alcanzando en principio a unas 2.500.000 personas.

 

Una publicación de la Royal Society, la sociedad científica más antigua de Europa y una de las más prestigiosas del mundo, respalda dicha actitud luego de exponer una detallada y sólida fundamentación. Tengamos presente que los niveles inadecuados de vitamina D no implican una mera carencia nutricional, sino un verdadero déficit hormonal y por tanto su corrección debería constituir​ per se​ una prioridad sanitaria. La dosificación de vitamina D en sangre es sencilla, pero el costo del análisis no es menor, por lo cual la prueba no suele incluirse en la rutina preventiva salvo a nivel individual en pacientes de riesgo.

 

Sin embargo, si contamos con el dato vastamente confirmado de un déficit endémico en la población general, sumado a su total inocuidad a dosis habituales y su relativo bajo costo, una política de suplementación amplia podría resultar verdaderamente efectiva, no solamente como prevención de las formas graves de covid-19 sino de una extensa variedad de afecciones muy prevalentes en nuestro país.

 

Llama la atención que el tema parece estar alejado de la discusión pública y totalmente ausente de las recomendaciones sanitarias de las autoridades, que ni siquiera han hecho hincapié en los beneficios de la exposición solar moderada y frecuente, ni en la necesidad de controlar el sobrepeso. La Organización Mundial de la Salud tampoco ha sido clara al respecto, lo cual no es de extrañar dado el sinuoso recorrido de su prédica durante esta pandemia. De acuerdo, no hay datos absolutamente concluyentes; pero ¿hasta qué punto los hay respecto al uso del tapabocas, el cierre de las fronteras o las nuevas vacunas?​ ​

 

Aunque pueda sonar algo machista e incluso misógina (cualidades que por cierto no me caracterizan personalmente), la frase que subtitula este artículo acuñada para un guión fílmico por el genial cineasta neoyorquino viene sin embargo mucho al caso: ¿Será la vitamina D la más atractiva violinista (o mejor, la más inteligente y talentosa) entre la pléyade de "refugiadas húngaras" que buscan un lugar en la orquesta?

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